Приложение 4. Свидетельство о применении к самолету санитарных мер

Департамент госсанэпиднадзора

Минздрава России

Аэропорт __________________

"__" ______ 200_ г.

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПРИМЕНЕНИИ К САМОЛЕТУ САНИТАРНЫХ МЕР

На основании статьи 26 Международных медико-санитарных правил

(1969) к самолету ________________________________________________

прибывшему в ___ ч ___ мин. "__" ____________ 200_ г.

в пункт пропуска _________________________________________________

маршрутом ________________________________________________________

из _______________________________________________________________

(название аэропорта, пункта, государства)

применены следующие меры: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Воздушному судну _____________________________________________

Предоставлено с ___ ч ___ мин. "__" __________ 200_ г.

право свободных сношений с аэропортом.

Главный государственный

санитарный врач

по _______________________________________________________________

(наименование территории, ведомства)

М.П. _______________ (фамилия, инициалы)

(подпись)

Номер регистрации ______

Дата "__" _______ 200_ г.