Приложение 4. Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный орган Госсанэпиднадзора организацией, поставившей РИП

ТАЛОН

отрывной к паспорту РИП

(направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора

организацией, поставившей РИП)

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, поставившей РИП

(радионуклидный источник излучения))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, которой поставлен РИП

(радионуклидный источник излучения))

Наименование РИП (радионуклидного источника излучения): __________

__________________________________________________________________

Количество и активность радионуклидных источников излучения: _____

__________________________________________________________________

Дата поставки: ___________________________________________________

Подпись руководителя организации _________________________________

Дата М.П.