Приложение 5
(рекомендуемое)
УТВЕРЖДАЮ

должность, подпись руководителя

дата утверждения
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

(адрес места производства работы, наименование участка)
Начало работы		ч		мин.		число		месяц		год		

Окончание работы		ч		мин.		число		месяц		год		
Ответственный руководитель работы  
(должность, Ф.И.О.)

с бригадой в составе		чел.		

(профессия, Ф.И.О. всех работников)
Поручается выполнить следующее  

(конкретное содержание, место, условия работы)
Меры безопасности  

Инструктаж по технике безопасности провел  

(должность, Ф.И.О., дата, подпись)
Наряд выдал  
(должность, Ф.И.О., дата, подпись)
Наряд и инструктаж получил  
(должность, Ф.И.О., дата, час, подпись)