Приложение N 7. Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Форма N 12-Д-4-М)

СВЕДЕНИЯ

о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих

граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения,

находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства <*>

за ________________ 20 __ г.

┌────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │

├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-4-М

│Федеральное медико- │Ежемесячные - до │

│биологическое агентство: │10-го числа месяца, │ Утверждена Приказом

│ - Минздравсоцразвития │следующего за │ Минздравсоцразвития

│ России │отчетным; │ России

│ │годовые - 20 числа │ от 31 марта 2010 г. N 203н

│ │месяца, следующего за│

│ │отчетным │ ежемесячная

└────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤

│по ОКУД│отчитывающегося│ вид │территории │ министерства │ │

│ │ учреждения │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │

│ │ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├───────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Сведения представляются нарастающим итогом.