Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Учетная форма N 131/у-ДД-10)

___________________________________________ Медицинская документация

(наименование федерального бюджетного Учетная форма N 131/у-ДД-10-1

учреждения здравоохранения, находящегося Утверждена Приказом

в ведении ФМБА России, проводящего Минздравсоцразвития России

дополнительную диспансеризацию, от 31 марта 2010 г. N 203н

код по ОГРН)

КАРТА

учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения, находящемся

в ведении Федерального медико-биологического агентства

(медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________

5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2

__________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____ телефон ________

6. Место работы ___________________________________________________________

телефон служебный ______________________________

7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)

8. Профессия, должность ___________________________________________________

9. Прикреплен к данному федеральному бюджетному учреждению здравоохранения

ФМБА России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной

диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;

дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для

постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

───────────────┬──────┬─────┬───────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────

Специальность│ N │ Код │ Дата │ Заболевания │ Результат ДД │ Ф.И.О.,

врача │строки│врача│осмотра│ (код по МКБ-10) ├───────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────┤ подпись

│ │ │ │ │практически│ риск │ нуждается в дополнительном лечении, обследовании │ врача

│ │ │ ├───────┬───────────┬───────┤ здоров │ развития ├─────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┤

│ │ │ │ранее │выявленное │ в том │ (I группа │заболевания│амбула- │в том │стацио- │в оказании │санаторно-│

│ │ │ │извест-│во время │ числе │ здоровья) │ (II группа│торном │числе по│нарном │высокотех- │курортном │

│ │ │ │ное │дополни- │ на │ │ здоровья) │(III │заболе- │(IV груп-│нологичной │ │

│ │ │ │хрони- │тельной │поздней│ │ │группа │ваниям, │па здо- │медицинской│ │

│ │ │ │ческое │диспансери-│стадии │ │ │здоровья)│выявлен-│ровья) │помощи │ │

│ │ │ │ │зации (ДД) │ │ │ │ │ным при │ │(V группа │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДД │ │здоровья) │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Хирург │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Офтальмолог │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

Дополнительные│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

врачей- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(вписать): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────────┴───────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

────────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐

Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе

│строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий

│ │дования│результата│ _____________________________________________________

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________

Клинический анализ │ 01 │ │ │ _____________________________________________________

крови │ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз

Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (дата)

крови: │ │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

общий белок │ 03 │ │ │ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ ДД: _______________

холестерин крови │ 04 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по

липопротеиды низкой │ 05 │ │ │ причине (нужное отметить):

плотности сыворотки │ │ │ │

крови │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

триглицериды │ 06 │ │ │ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.

сыворотки крови │ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД _______________

креатинин крови │ 07 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный

мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ врач), врач-терапевт цеховый)

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _________________ ___________________

билирубин крови │ 09 │ │ │ (фамилия, и.о.) (подпись)

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

амилаза крови │ 10 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

сахар крови │ 11 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Онкомаркер CA-125 │ 13 │ │ │

(женщинам после 45 лет)│ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │

(мужчинам после 45 лет)│ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Электрокардиография │ 15 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Флюорография │ 16 │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Маммография (женщинам │ 17 │ │ │

после 40 лет) │ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Цитологическое │ 18 │ │ │

исследование мазка из │ │ │ │

цервикального канала │ │ │ │

────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

Дополнительные │ 19 │ │ │

исследования │ │ │ │

────────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘