Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении федерального медико-биологического агентства (Форма N 12-Д-1-10-1)

СВЕДЕНИЯ

о дополнительной диспансеризации работающих

граждан в федеральных бюджетных учреждениях

здравоохранения, находящихся в ведении федерального

медико-биологического агентства

за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.

┌────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │

├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10-1

│Федеральные бюджетные │ │

│учреждения здравоохранения, │ │ Утверждена Приказом

│находящиеся в ведении ФМБА │ │ Минздравсоцразвития

│России, проводящие │ │ России

│дополнительную │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н

│диспансеризацию работающих │ │

│граждан: │ │ Полугодовая

│ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Годовая

│ биологическому │годовые - 15 января │

│ агентству; │ │

│Федеральное медико- │ │

│биологическое агентство: │ │

│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│

│ России │годовые - 25 января │

└────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации │

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

│_________________________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤

│по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │

│ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │

│ │ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

┌────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────┐

│ Наименование │ N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию │ Из числа │Направлено граждан │

│ │строки│ │ граждан по группам состояния здоровья │ прошедших │ │

│ │ ├──────────┬────┼────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬─────────┤ ДД ├───────┬───────────┤

│ │ │подлежащих│про-│I │II │ III группа - │ IV группа - │V группа │ (графа 4) │на │в орган │

│ │ │дополни- │шед-│группа │группа│ нуждаются в │ нуждаются в │- нужда- │нуждалось в│госпи- │исполни- │

│ │ │тельной │ших │- прак- │- риск│дополнительном │дополнительном│ются в │санаторно- │тализа-│тельной │

│ │ │диспансе- │ДД │тически │разви-│ обследовании, │обследовании, │высоко- │ курортном │цию в │власти су- │

│ │ │ризации │ │здоровые│тия │ лечении │ лечении в │техноло- │ лечении │стацио-│бъекта Рос-│

│ │ │(ДД) │ │ │забо- │в амбулаторно- │ стационаре, │гичной │ │нар │сийской Фе-│

│ │ │ │ │ │лева- │поликлинических│ всего │медицинс-│ │ │дерации в │

│ │ │ │ │ │ний │ условиях │ │кой │ │ │сфере здра-│

│ │ │ │ │ │ ├─────┬─────────┤ │помощи │ │ │воохранения│

│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │ │(ВМП), │ │ │для решения│

│ │ │ │ │ │ │ │выявлен- │ │всего │ │ │вопроса об │

│ │ │ │ │ │ │ │ные при │ │ │ │ │оказании │

│ │ │ │ │ │ │ │ДД │ │ │ │ │ВМП │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ВСЕГО работающих│ 0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в бюджетных │ 1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴──────┴──────────┴────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴──────────────┴─────────┴───────────┴───────┴───────────┘

"__" ________________ ____ г.

____________________________ Руководитель федерального бюджетного

(должность, ф.и.о., фамилия, учреждения здравоохранения, находящегося

номер телефона исполнителя) в ведении ФМБА России

___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)