Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)

Приложение N 9. Карта пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного) (Учетная форма N 003-2/у-20 003/у)

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Наименование медицинской организации

____________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 003-2/у-20 003/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Адрес ______________________________

Карта

пациента при искусственном прерывании беременности

хирургическим методом (вкладыш в карту

стационарного больного)

Ф.И.О. пациентки _____________________________ N карты ____________________

Диагноз при поступлении: __________________________________________________

"__" ______ 20__ г.

Обратилась для искусственного прерывания беременности

самостоятельно/направлена (указать кем) ___________________________________

Предоставлено время для обдумывания решения в течение ______ перед

направлением на искусственное прерывание беременности "__" ______ 20__ г.

в ___ ч ___ мин.

Получила консультацию психолога/специалиста по социальной работе

"__" ______ 20__ г.

Причина отказа от консультации ____________________________________________

Настоящая беременность по счету ___________________________________________

В случае повторной беременности: родов _____ абортов ______________________

Проведена беседа о причине аборта и его последствиях

Настаивает на прерывании беременности

Общее состояние удовлетворительное. T тела ___ Пульс ____ АД ____

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный

Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы: без особенностей; влагалище узкое; свободное

Шейка матки цилиндрической/конической формы

Слизистая влагалища и шейка без изменений _________________________________

Наружный зев: закрыт, открыт

Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель

беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,

подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации

Левые придатки без особенностей ___________________________________________

Правые придатки без особенностей __________________________________________

Своды свободны, выделения:

слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные

Заключение ________________________________________________________________

Маточная беременность подтверждена УЗИ от "__" ______ 20__ г.

Срок беременности _________________________________________________________

Проведена оценка данных лабораторного исследования (прилагаются)

Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено

Метод прерывания беременности (указать, если не вакуумная аспирация и

обоснование) ______________________________________________________________

Проинформирована о сущности хирургического прерывания беременности,

ожидаемых побочных эффектах и возможных осложнениях

Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)

Аллергические реакции _____________________________________________________

Четвертое посещение Протокол операции вакуумной аспирации