Приложение N 2. Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы (Учетная форма N 111/у-20)

Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ________________________

3. Адрес проживания _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

4. Адрес регистрации: │ │ - совпадает с адресом проживания; _______________

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны: мобильный _______________; домашний ______________;

рабочий _______________; адрес электронной почты _______________@__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Брачное │ │ - брак │ │ - брак не │ │ - одинокая

состояние: └─┘ зарегистрирован; └─┘ зарегистрирован; └─┘

7. Ф.И.О. и телефон доверенного лица ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

8. Образование: │ │ - начальное; │ │ - среднее; │ │ - высшее

└─┘ └─┘ └─┘

9. Профессия ______________________________________________________________

10. Место работы __________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

11. Инвалидность: │ │ - нет; │ │ - группа

└─┘ └─┘

12. Полис ОМС N ___________________________________________________________

13. СНИЛС N _______________________________________________________________

14. Декретный отпуск с __/__/____ года по __/__/____ года

15. Листок нетрудоспособности N ___________________________________________

16. Родовый сертификат: серия N ______________; дата выдачи __/__/____ года

┌─┐ ┌─┐

17. Аллергические реакции: │ │ - нет; │ │ - да (при наличии - выделить

└─┘ └─┘

цветом) ___________________________________________________________________

20. Данная беременность по счету __________________________________________

21. Данные роды по счету __________________________________________________

22. Срок и дата первой явки (взятия на учет) ______________________________

23. Роды: дата ________; при сроке беременности __; медицинская организация

___________________________________________________________________________

24.1 Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 нед.

(выделить цветом)

24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)

25. Диагноз:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнения данной беременности ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

соматические ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

гинекологические

___________________________________________________________________________

Обменно-уведомительную карту N ____ получила ______________ (дата, подпись)

┌───────┐

Родовый сертификат серия │ │ N ___ получила ________ (дата, подпись)

└───────┘