Приложение 1. Сертификат о происхождении товара (Декларация-сертификат) (Форма А)

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1. Экспортер │N │

│(наименование экспортера, адрес, │ │

│ страна) │ ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ │

│ │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ (Декларация-сертификат) │

├─────────────────────────────────────┤ ФОРМА А │

│2. Получатель │ │

│(наименование импортера, адрес, │ │

│ страна) │ Выдан в ........... │

│ │ (страна) │

│ │ │

│ │ Смотри пояснения на обороте │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и маршрут │4. Для официальных отметок │

│следования (насколько известно) │ │

│ │ │

├────┬──────────────┬────────────┬────┴────────┬──────────────┬───────────┤

│ 5. │6. Обозначение│ 7. Номера │ 8. Критерий │9. Вес брутто │10. Номер и│

│ N │ и количество │ и вид │происхождения│ или другие │дата счета │

│п/п │ упаковок │ упаковок, │ (смотри │ данные │ │

│ │ │ описание │пояснения на │ о количестве │ │

│ │ │ товаров │ обороте) │ товара │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────────┴────────────┴────┬────────┴──────────────┴───────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация экспортера │

│ Настоящим удостоверяется, что │ Нижеподписавшийся заявляет, что│

│декларация заявителя соответствует │вышеуказанные сведения │

│действительности │соответствуют действительности, что│

│ │все товары полностью произведены в │

│ │...................................│

│ │ (страна) │

│ │ │

│ │и что они отвечают требованиям, │

│ │применяемым Общей системой │

│ │преференций, к данным товарам, │

│ │экспортируемым в │

│ │ ................................│

│ │ (импортирующая страна) │

│ │ │

│.....................................│ ................................│

│Место и дата, подпись и печать │Место и дата, подпись │

│ │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1. Goods consigned from (exporter's │Reference N │

│business name, address, country) │ │

│ │ GENERALIZED SYSTEM OF PREFERENCES │

│ │ CERTIFICATE OF ORIGIN │

│ │ (Combined declaration and │

├─────────────────────────────────────┤ certificate) │

│2. Goods consigned to (consignee's │ FORM A │

│name, address, country) │ │

│ │ Issued in .......................│

│ │ (country) │

│ │ │

│ │ See notes overleaf │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3. Means of transport and route (as │4. For official use │

│far as known) │ │

│ │ │

├────┬──────────────┬────────────┬────┴────────┬──────────────┬───────────┤

│ 5. │ 6. Marks and │ 7. Number │ 8. Origin │ 9. Gross │10. Number │

│Item│ numbers of │and kind of │ criterion │ weight or │and date of│

│num-│ packages │ packages; │ (see notes │other guantity│ invoices │

│ber │ │description │ overleaf) │ │ │

│ │ │ of goods │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────────┴────────────┴────┬────────┴──────────────┴───────────┤

│11. Certification │12. Declaration by the exporter │

│It is hereby certified, on the basis │The undersigned hereby declares │

│of control carried out, that the │that the above details and │

│declaration by the exporter is │statements are correct, that all │

│correct. │the goods were │

│ │ │

│ │produced in .......................│

│ │ (country) │

│ │ │

│ │and that they comply with the │

│ │origin reguiremeats specified for │

│ │those goods in the generalized │

│ │system of preferences for goods │

│ │exported to │

│ │ ................................│

│ │ (importing country) │

│ │ │

│.....................................│ ................................│

│Place and date, signature sad stamp │Place SIIQ date, signature of │

│of certifying authority │aumonzea signatory │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘