II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с

II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя

в связи с <**>

┌─┐

1. │ │ созданием (регистрацией)

└─┘

┌─┐

2. │ │ реорганизацией (перерегистрацией)

└─┘

┌─┐

3. │ │ изменением места нахождения

└─┘

┌─┐

4. │ │ регистрацией по месту нахождения обособленного

└─┘ подразделения

М.П. Руководитель _____________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный (ст.) бухгалтер _____________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)