Приложение N 2. Акт проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду (Форма)

"__" ________ 20__ г.

Акт

проведения контроля за исчислением платы за негативное

воздействие на окружающую среду N ___

Акт составлен за период с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

Акт составлен _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица

территориального органа Росприроднадзора)

в отношении _______________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

лица (обособленного подразделения юридического лица), ИНН/КПП;

фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, ИНН)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

(адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического

лица (адрес обособленного подразделения юридического лица),

адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

представлена "__" __________ 20__ г.

Перечень документов, представленных лицом, обязанным вносить плату за

негативное воздействие на окружающую среду:

1) ________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты)

2) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о мероприятиях контроля за исчислением платы за негативное

воздействие на окружающую среду:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проведении контроля за исчислением платы за негативное воздействие на

окружающую среду установлено:

Выводы и предложения по устранению выявленных ошибок в расчетах и

несоответствий (противоречий) в документах:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.

Руководитель (заместитель руководителя)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

______________________ _______________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.