Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России N 689н, Минтруда России N 440н, МВД России N 509 от 30.06.2021 "Об утверждении Правил организации деятельности специализированных организаций для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или...

Приложение N 5. Акт первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным (обратившимся) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Правилам организации деятельности

специализированных организаций для

оказания помощи лицам, находящимся

в состоянии алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения,

утвержденным приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации, Министерства

внутренних дел Российской Федерации

от 30 июня 2021 г. N 689н/440н/509

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Акт

первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным

(обратившимся) в специализированную организацию

для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии

алкогольного, наркотического или иного

токсического опьянения

Наименование и адрес специализированной организации ______________________

__________________________________________________________________

Дата, время первичного осмотра ________________________________________

Номер записи в журнале регистрации ____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица _____

__________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения __________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

__________________________________________________________________

Дата, время доставления ______________________________________________

Откуда доставлен ___________________________________________________

Фамилия и инициалы, должность доставивших лиц __________________________

__________________________________________________________________

Описание жалоб _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Информация об употреблении алкоголя, наркотических средств, психотропных и других психоактивных веществ, лекарственных препаратов для медицинского применения ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные визуального осмотра, наличие нарушений кожи и видимых слизистых, травм с указанием их точной локализации и характера ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние сознания, ориентация ________________________________________

__________________________________________________________________

Способность к передвижению _________________________________________

__________________________________________________________________

Поведение и речевая способность ______________________________________

__________________________________________________________________

Данные измерения температуры тела, частоты дыхания, пульса и артериального давления __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации, проводивших первичный осмотр ________________________________________

Дата, время помещения в специализированную организацию __________________ __________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______ __________________________________________________________________

Сведения о временном пребывании в специализированной организации и результатах наблюдения ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______ __________________________________________________________________

Дата, время прекращения временного пребывания в специализированной организации ________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______ __________________________________________________________________

Приложение N 4. Акт приема лица, доставленного (обратившегося) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец) Приложение N 6. Согласие на помещение и временное пребывание в специализированной организации для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)