Информация о лице, представляющем отчет об охране лесов от загрязнения и иного негативного воздействия

Наименование (включая организационно-правовую форму)

Фамилия <2>

Имя <2>

Отчество <2> (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность <2>

ОГРН <1>/

ИНН

Место нахождения юридического лица либо адрес места регистрации гражданина

Номер телефона, адрес электронной почты

наименование

серия, номер

Дата и место выдачи