Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н "Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай...

Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

Приложение N 1

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 17 января 2011 г. N 4н

См. данную форму в MS-Word.

До утверждения новой формы Справки, содержащей сведения об исключаемых из расчета для назначения пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком периодах, страхователем может выдаваться справка, содержащая сведения об исключаемых периодах, в произвольной форме (письмо ФСС РФ от 11.01.2013 N 15-03-18/12-169).

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат

и вознаграждений, на которую были начислены страховые

взносы на обязательное социальное страхование на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством,

за два календарных года, предшествующих году прекращения

работы (службы, иной деятельности) или году обращения

за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи: _____________ N ________

1. Данные о страхователе:

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя ______________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________

Код подчиненности _________________

ИНН/КПП __________________/__________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица

Телефон (___)____________

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Паспортные данные:

серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства

┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘

(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)

┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘

(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС ______________________

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо

подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, <*> с __________ ____ г. по

___________ ____ г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые

были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <**>:

20.. год __________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_______________________________ _____________________ _____________________

(должность <***>) (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

--------------------------------

<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).

<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Приказ Приложение N 2. Порядок выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год