Приложение 2. Индивидуальная карта привитого

Ф.И.О. N серии Возраст Способ введения (при

Наименование Прививочная доза необходимости). Прочие данные

препарата (при необходимости). Проведение

Дата 1-й прививки Дата 2-й прививки лабораторно-инструментального

обследования (да, нет)

┌──────────────────────┬─────────┬─────────────────┬─────────┬─────────────────┐

│Учитываемые показатели│Перед 1-й│ Дни после 1-й │Перед 2-й│ Дни после 2-й │

│ │прививкой│ прививки │прививкой│ прививки │

│ │ │ 1 2 3 4 5... │ │ 1 2 3 4 5... │

│ │ │ 1 ч 6 ч │ │ 1 ч 6 ч │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Температура в °С │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Частота пульса │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│АД │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Недомогание │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Головная боль │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Нарушение сна │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Нарушение аппетита │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Тошнота │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Рвота │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Боли в животе │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Расстройство стула │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Болезненность в облас-│ │ │ │ │

│ти печени │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Увеличение печени │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Сыпь │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Геморрагии │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Инъекция конъюнктив │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Иктеричность склер │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Вегетативные стигмы │ │ │ │ │

│кожи: │ │ │ │ │

│покраснение │ │ │ │ │

│побледнение │ │ │ │ │

│потливость │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Прочие жалобы │ │ │ │ │

│(симптомы) │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│Местная реакция: │ │ │ │ │

│Гиперемия │ │ │ │ │

│Отек │ │ │ │ │

│Инфильтрат │ │ │ │ │

│Болезненность │ │ │ │ │

│Лимфаденит │ │ │ │ │

│Лимфангоит │ │ │ │ │

│Прочие жалобы │ │ │ │ │

├──────────────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┤

│ Примечание: │

│ - размеры гиперемии, отека, инфильтрата приводят в см по наибольшему │

│диаметру; │

│ - в случае необходимости на обороте карты приводят описание жалоб │

│(симптомов). К карте прилагают: результаты лабораторных и инструментальных │

│исследований; выписку из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием │

│назначенного лечения (при обращении за медицинской помощью); │

│ - для детей до 2 лет включительно вместо симптомов "недомогание, головная │

│боль, тошнота, боли в животе, болезненность в обл. печени" включают │

│"беспокойство, вялость, сонливость, срыгивание (количество раз в сутки)". │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘