Сведения о состоянии здоровья привитого

Дата вакцинации __________________________________________________

Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой)

__________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией ____________________________________

Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,

черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия

кортикостероидами и пр.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием

даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность

последнего заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заболевания аллергического характера (в т.ч. реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и

сестер, при высокой температуре или без нее, как давно

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

БЦЖ ______________________________________________________________

АКДС _____________________________________________________________

АДС ______________________________________________________________

Полиовакцина _____________________________________________________

Коревая __________________________________________________________

Паротитная _______________________________________________________

Прочие ___________________________________________________________

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные

реакции на прививки (какие, характер реакций)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье,

учреждении, переохлаждение и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________