Результаты физико-химического, микробиологического, паразитологического, радиологического и экспресс-токсикологического анализа пробы воды ("сырьевой")

1. Наименование предприятия, организации (заявитель)

__________________________________________________________________

2. Юридический адрес _____________________________________________

3. Место взятия пробы (место нахождения водоисточника, N скважины)

__________________________________________________________________

4. Наименование пробы ____________________________________________

5. Дополнительные сведения (для подземных источников: водоносный

горизонт, интервал опробования; для водопроводных вод из

поверхностных источников: технология водоподготовки) _____________

6. Условия отбора ________________________________________________

7. Дата и время отбора ___________________________________________

8. Кем отобрана проба ____________________________________________

9. Условия доставки ______________________________________________

10. Специфические вещества, характерные для местных условий ______

__________________________________________________________________