Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 08.02.2010 № 66н
Форма
Решение
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица, которое не приобрело право
на установление трудовой пенсии по старости
“ | | ” | | г. | № |
| (число, месяц, год вынесения решения) | | |

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1047, принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений застрахованному лицу

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

страховой номер его индивидуального лицевого счета)
в размере | | руб. | | коп.
| (прописью) | | (цифрами) |

Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)
М.П.