Приложение 3. Накладная на сдачу баллонов под наполнение кислородом

"__" _______ 19__ г.

НАКЛАДНАЯ

на сдачу баллонов под наполнение кислородом

Предприятие (организация) потребитель _____________________________________

Договора N (лицевой счет) _________________________________________________

Предприятие-наполнитель ___________________________________________________

┌──────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Контейнер │ Контейнер │ Контейнер │

├───────┬───────┬──────────┼───────┬───────┬──────────┼───────┬───────┬──────────┤

│ N │срок │примечание│ N │срок │примечание│ N │срок │примечание│

│баллона│очеред-│ │баллона│очеред-│ │баллона│очеред-│ │

│ │ного │ │ │ного │ │ │ного │ │

│ │техни- │ │ │техни- │ │ │техни- │ │

│ │ческого│ │ │ческого│ │ │ческого│ │

│ │освиде-│ │ │освиде-│ │ │освиде-│ │

│ │тельст-│ │ │тельст-│ │ │тельст-│ │

│ │вования│ │ │вования│ │ │вования│ │

├───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┘

Предприятие (организация) - потребитель гарантирует:

1. Остаточное давление кислорода в баллонах не ниже 0,5 кгс/см2.

2. Сданные для наполнения кислородом баллоны для других газов и целей

не использовались.

3. Ремонт баллонов и вентилей, замена уплотнений силами предприятия

(организации) не проводились.

М.П. Ответственный от предприятия (организации)

за эксплуатацию баллонов ________________

(подпись)

Удостоверение N _______

Приемку баллонов произвел _____________________________________________

(подпись приемщика предприятия-наполнителя)