Приложение N 11. Образец ходатайства об отзыве заявления о возможности предоставления любому лицу права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца (открытой лицензии) (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

ХОДАТАЙСТВО

Прошу отозвать заявление о возможности предоставления любому лицу права

использования

┌─┐

│ │ изобретения, патент N __________

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели, патент N ___________

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца, патент N ___________

└─┘

(открытая лицензия)

┌─┐

Имя и адрес │ │ патентообладателя - _______________________________________

└─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства

правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным) является _________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если

представитель является патентным поверенным,

то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

Приложение: документ, подтверждающий уплату пошлины;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий доплату патентной пошлины за

└─┘ поддержание патента в силе за период, прошедший со дня

публикации сведений об открытой лицензии;

┌─┐

│ │ доверенность (если заявление подается патентным

└─┘ поверенным или иным представителем) или копия

доверенности, заверенная в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата