Оборотная сторона

10. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по

│период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней,

включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических

веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

_______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от

военных действий и террористических действий при неустановленном роде

смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,

время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма

(отравление) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

лечащим врачом │2│, фельдшером (акушеркой) │3│, патологоанатомом │4│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

судебно-медицинским экспертом │5│.

└─┘

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

должность ________________________________________________________________,

┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской

└─┘

┌─┐ ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│, вскрытия

└─┘ └─┘

┌─┐

│4│ мною определена последовательность патологических процессов

└─┘

(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по

│период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

│ │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │

смерти, но не связанные с болезнью или │ │

патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │

включая употребление алкоголя, наркотических │ │

средств, психотропных и других токсических │ │

веществ, содержание их в крови, а также │ │

операции (название, дата) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

___________________________________________________________________________

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность

заполнения медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)