Приложение N 5. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (Форма N 066/у-02)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

_____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма N 066/у-02

Утверждена Приказом

Минздрава России

от 30.12.2002 N 413

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

круглосуточного пребывания, дневного стационара

при больничном учреждении, дневного стационара

при амбулаторно-поликлиническом учреждении,

стационара на дому

N медицинской карты ________

1. Код пациента: <*> ______________ 2. Ф.И.О: _____________________________

3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ____________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства _________________________________

7. Код территории проживания: _ _ _ _ Житель: город - 1; село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер): ________________________________________

Выдан: кем _______________________________________________ Код терр.: _ _ _

9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4;

Другое - 5.

10. Социальный статус: дошкольник - 1: организован - 2; неорганизован - 3;

учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер - 8;

военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2;

воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению, - 4;

в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8;

ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.

12. Кем направлен_____________ N напр. _____________ Дата: _ _._ _._ _ _ _

13. Кем доставлен _________________ Код _ _ Номер наряда __________________

14. Диагноз направившего учреждения _______________________________________

___________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения ___________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического

- 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом

порядке - 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):

в первые 6 часов - 1; в теч. 7 - 24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.

19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч.

ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5;

- непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8,

в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12;

прочие - 13.

20. Дата поступления в приемное отделение: _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _

21. Название отделения ____________ Дата поступления _____ Время _________.

Подпись врача приемного отделения _____________________________ Код _ _

___________________________________________________________________________

22. Дата выписки (смерти): _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _

24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в

круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4.

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без

перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _

закрыт: _ _._ _._ _ _ _

25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж. 1 жен. 2

--------------------------------

<*> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

<**> - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с

порядком, установленным Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию,

использование спец. аппаратуры):

--------------------------------

<*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.

┌────┐ ┌────┐

28. Обследован: RW 1 │ │ AIDS 2 │ │

└────┘ └────┘

29. Диагноз стационара (при выписке):

30. В случае смерти указать основную причину __________________________

________________________________________ код по МКБ _______________________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -

1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2;

неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.

Подпись лечащего врача ____________________

Подпись заведующего отделением _____________________________