Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приложение. Заключение независимой военно-врачебной экспертизы

Приложение

к Положению о независимой

военно-врачебной экспертизе

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 N 565)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинской организации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

независимой военно-врачебной экспертизы

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

___________________________________________________________________________

воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

___________________________________________________________________________

(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)

освидетельствован в _______________________________________________________

(наименование медицинской организации, N лицензии

___________________________________________________________________________

на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

___________________________________________________________________________

орган, выдавший лицензию, дата выдачи)

с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Цель проведения экспертизы ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и др.): __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания <*>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

Председательствующий на заседании комиссии:

__________________________ _______________ _________________________

(должность) (подпись) (ф.и.о.)

Эксперты:

__________________________ _______________ _________________________

(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)

__________________________ _______________ _________________________

(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.

(врачебная (ф.и.о.)

специальность)

Печать

медицинской

организации

--------------------------------

<*> В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.