Приложение N 1. Примерный перечень сведений, указываемых налогоплательщиком в заявлении о выдаче Справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

В ИФНС России N _________________________

по _______________________ области (краю)

от <*> __________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

ИНН: ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность <*>:

_________________________________________

(серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

(дата рождения)

Адрес постоянного места жительства <*>:

_________________________________________

Контактный телефон: ___(_____) __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с __________________________________________________ <1>

прошу выдать Справку о подтверждении факта:

1) неполучения социального налогового вычета в части уплаченных мною

взносов по договору ___________________________________________________ <2>

(вид договора)

от ________ N _________, заключенному с ___________________________________

(дата) (номер) (ИНН/КПП, наименование организации)

__________________________________________________________________________,

в пользу __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень

родства <**>)

Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному

договору мне не предоставлялся за ______ год(ы);

2) получения социального налогового вычета в части уплаченных мною

взносов по договору _______________________________________________________

(вид договора)

от ________ N _________, заключенному с ___________________________________

(дата) (номер) (ИНН/КПП, наименование организации)

__________________________________________________________________________,

в пользу __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень

родства <**>)

в сумме <3> _______________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному

договору мне предоставлялся за ____________ год(ы) ИФНС России ____________

___________________________________________________________________________

(наименование инспекции, код инспекции)

Справка требуется для представления налоговому агенту _____________________

___________________________________________________________________________

(ИНН/КПП организации, наименование организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

- договор добровольного пенсионного страхования от ______ N __________;

- договор негосударственного пенсионного обеспечения от _____ N ______;

- платежные документы (указываются реквизиты документов);

- другие документы (перечислить).

дата _______________ подпись налогоплательщика _____________