Приложение N 4. Таблица результатов проверки правильности начисления, расходования и уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности, уплачиваемых в добровольном порядке страхователем - работодателем, применяющим специальный налоговый режим

ТАБЛИЦА

результатов проверки правильности начисления,

расходования и уплаты страховых взносов на обязательное

социальное страхование работников на случай временной

нетрудоспособности, уплачиваемых в добровольном порядке

страхователем - работодателем, применяющим

специальный налоговый режим

за период с _________ г. по _________ г.

Установленный срок платежа ______________

Остаток задолженности на начало проверяемого периода:

за страхователем: всего ______________ рублей,

за отделением (филиалом отделения) Фонда ____________ рублей.

(в руб.)

Остаток задолженности по данным проверки на конец проверяемого периода:

за страхователем: всего _____________ рублей; неуплаченные страховые взносы

_______ рублей, не принятые к зачету расходы _______ руб., за отделением

(филиалом отделения) Фонда _____________ рублей.

Подписи должностных лиц отделения Руководитель (его представитель): _____

(филиала отделения) Фонда _______________________________________

__________________________________ (должность, наименование организации

(должность, наименование отделения _______________________________________

(филиала отделения)) или индивидуальный предприниматель

(его представитель))

____________ ______________ _____________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (бухгалтер) _________

_______________________________________

(наименование организации)

_____________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)