ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в …”
ЗАЯВКА
на подтверждение соответствия безопасности и качества
Наименование заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес  

Тел./Факс  

Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества

(наименование продукции, код ОКПО, ТН ВЭД)
на соответствие ГОСТ, ТУ | | (условиям договора | | )
| (показатели качества) | | |

Масса партии | | тонн | | вагонов, а/м, теплоходов, другое
Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу)  

Отправитель  
(страна, регион; предприятие, фирма)
Получатель  
(страна, регион; предприятие, фирма)
Происхождение продукции (изготовитель продукции)  

Таможенный пункт  

Дополнительные сведения  

Планируемая дата поступления (отгрузки)  

ОПЛАТУ РАБОТ И УСЛУГ ГАРАНТИРУЕМ
Руководитель | | |
М.П.
Регистрационный номер | |

“ | | ” | | 200 | | г.