Приложение N 17. Выписка из реестра лицензий на осуществление аудиторской деятельности (Форма N 17-ЛА)

На бланке Минфина России

"__" ____________ 20__ г. N ____

______________________________________________

(наименование - для юридического лица;

фамилия, имя, отчество - для физического лица)

______________________________________________

______________________________________________

(почтовый адрес)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление

аудиторской деятельности

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Полное и (в случае если имеется) сокращенное │ │

│наименование, в том числе фирменное наименование, и │ │

│организационно-правовая форма юридического лица. │ │

│Фамилия, имя, отчество (для индивидуального │ │

│предпринимателя) │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Место нахождения (для юридического лица) │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого вида │ │

│деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Государственный регистрационный номер записи о создании │ │

│юридического лица (индивидуального предпринимателя) │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Номер лицензии на осуществление аудиторской деятельности│ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата и номер приказа Минфина России о предоставлении │ │

│лицензии на осуществление аудиторской деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Срок действия лицензии на осуществление аудиторской │ │

│деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата и номер приказа Минфина России о приостановлении │ │

│действия лицензии на осуществление аудиторской │ │

│деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Срок, на который лицензия была приостановлена │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата и номер приказа Минфина России о возобновлении │ │

│действия лицензии на осуществление аудиторской │ │

│деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата и номер приказа Минфина России о продлении срока │ │

│действия лицензии на осуществление аудиторской │ │

│деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Срок, на который лицензия была продлена │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Дата и номер приказа Минфина России об аннулировании │ │

│лицензии на осуществление аудиторской деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Основание и дата прекращения действия лицензии на │ │

│осуществление аудиторской деятельности │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

_________________________ ________________ ____________________________

(должность) (личная подпись) (фамилия, имя, отчество)