РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,

ВЫДАННЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│N п/п │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование лицензирующего органа │

│ │

├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│ Ф.И.О. индивидуального │Полное, сокращенное, фирменное │

│ предпринимателя, данные │наименования и организационно- │

│ документа │правовая форма юридического лица │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Место жительства │Местонахождение юридического лица │

│ индивидуального │ │

│ предпринимателя │ │

├─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│ОГРН │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Код ОКПО │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Номер лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Срок действия лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения о переоформлении лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и срок приостановления действия лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата возобновления действия лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата аннулирования лицензии │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата прекращения действия лицензии │

├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│ Дата выдачи │Сведения о выдаче документа, │

├─────────────────────────┤подтверждающего наличие лицензии │

│ Номер журнала │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Номер записи │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Номер доверенности │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Дата │Прекращение действия лицензии │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Номер документа │ │

│ │ │

└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘