Приложение N 5

______________________________ Начальнику структурного

наименование территориального подразделения территориального органа

органа ФМС России ФМС России

регистрационный номер ________

Сообщаю, что решением _________________________________________________

(указать полномочный орган, принявший решение,

дату принятия решения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а) гражданство

Российской Федерации/заявление отклонено/ранее принятое решение

отменено (ненужное зачеркнуть) на основании _______________________________

(указать пункт, часть, статью)

Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской

Федерации"/международного договора ______/.

Прошу _________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

ознакомить с принятым решением/вручить справку о прекращении

гражданства Российской Федерации/до "__" __________ 20__ г. и оформить

паспорт гражданина Российской Федерации/вид на жительство/в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

Начальник территориального органа ФМС России

_______________________________________ ____________________

(специальное звание, фамилия, инициалы) (подпись)

"__" ________________ 20__ г. М.П. <1>

--------------------------------

<1> Проставляется печать территориального органа.

--------------------------- линия отрыва --------------------------------

подлежит возврату после документирования

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются

разборчивым почерком)

с принятым решением ознакомлен/справку о выходе из гражданства Российской

Федерации получил/

"__" _____________ 20__ г. ___________________

(подпись)

Выдан ___________________________ серия __________________ номер __________

(вид документа)

Внесены изменения в _________________ серия ______________ номер __________

(вид документа)

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

_____________________________________________________________ ___________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника) (подпись)