Оборотная сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе│

│отказано, даны необходимые разъяснения, выдано предписание,│

│другое) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Примечание: │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘