Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Регистрационный номер:  	
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование		
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) 
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)		
	Идентификационный номер налогоплательщика		
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код	
		подразделения			
		Адрес налоговой	
		инспекции			

	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи:	
					
		Бланк: серия			
		№			
			
6	Контактный телефон, факс		
7	Адрес электронной почты (при наличии)		
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		, просит предоставить лицензию	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
“		”		200		г.