1. Сведения об умершем

1.1. Фамилия _________________ 1.2. Имя __________________________

1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

┌─┐ ┌─┐

1.4. Пол: │ │ муж. │ │ жен. (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

1.5. Дата рождения "__" _____________ г.

1.6. Место рождения ______________________________________________

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность <*>

1.7.1. Вид документа _______ 1.7.2. Серия _______ 1.7.3. Номер ___

1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ

_____________________________ 1.7.5. Дата выдачи _________________

1.8. Гражданство _________________________________________________

1.9. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации ______________________________

б) район _____________________________________________________

в) населенный пункт __________________________________________

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок) ________________________________

д) дом ________ е) корпус (строение) _______ ж) квартира _____

1.10. Дата смерти "__" ________________ г.