Приложение № 1
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требованиям, предъявляемым к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 № 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 2 –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс – для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 4)
АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы
объекта капитального строительства
№		“		”		20		г.	
(дата составления акта)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля 5
	,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства 3, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 6,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 6)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 8,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 8,

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное
юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы 9

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
рассмотрели представленную документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства  
(наименование объекта капитального строительства)
и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.
Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также техническим регламентам, иным нормативным правовым актам  
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации,

наименования и структурные единицы технических регламентов, иных нормативных правовых актов)
и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений.
Дополнительные сведения  

Акт составлен в		экземплярах.	
Приложения  
(чертежи, схемы, ведомости)

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля 5

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы 9

(фамилия, инициалы, подпись)