Внутренняя сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N _____ │

│ │

│ ┌────────────┐ Фамилия _____________________________________ │

│ │ │ _____________________________________________ │

│ │ Место для │ Имя _________________________________________ │

│ │ фотографии │ Отчество ____________________________________ │

│ │ │ Дата рождения _______________________________ │

│ │ │ Место рождения ______________________________ │

│ └────────────┘ │

│ Личная подпись __________________________ │

│ │

│ М.П. │

│ │

│ Адрес места жительства (места пребывания) __________________ │

│ ____________________________________________________________ │

│ ____________________________________________________________ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Удостоверение выдано _______________________________________ │

│ (наименование подразделения) │

│ ____________________________________________________________ │

│ В связи с __________________________________________________ │

│ (причина выдачи) │

│ │

│ Действительно до "__" _______ 20__ года │

│ │

│ М.П. │

│ Подпись руководителя │

│ подразделения ______________________ │

│ │

│ Продлено до "__" ________ 20__ года │

│ │

│ М.П. │

│ Подпись руководителя │

│ подразделения ______________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘