Приложение N 5. Образец заявления о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции

по выдаче разрешений на применение

франкировальных машин

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ

ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о переоформлении разрешения на применение

франкировальной машины

1. Владелец

франкировальной

машины: ______________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма

юридического лица в соответствии с

учредительными документами или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения: ______________________________________________

(место нахождения (место жительства)

юридического лица (индивидуального

предпринимателя))

Почтовый адрес: ______________________________________________

(адрес для переписки)

ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________

2. Наименование модели (серии)

франкировальной машины: __________________________________

3. Место установки

франкировальной машины: __________________________________

4. Причина переоформления

разрешения на применение

франкировальной машины <**>: __________________________________

5. Номер и дата выдачи

переоформляемого разрешения __________________________________

6. Возможные дата и время

проведения проверки __________________________________

Владелец франкировальной Подпись владельца

машины франкировальной машины и

(должность, Ф.И.О. полностью) печать

______________________________ ________________________

МП

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются: переоформляемое разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины; нотариально заверенная копия свидетельства о постановке владельца франкировальной машины на учет в налоговом органе; копия договора с организацией федеральной почтовой связи (филиалом организации) на оказание услуг почтовой связи с использованием франкировальной машины; копии имеющихся сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.

<**> В качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории использования; изменение организационно-правовой формы (изменение названия) владельца франкировальной машины, замена клише франкировальной машины.

Приложение N 4. Образец заявления о выдаче разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного Приложение N 6. Образец заявления об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины