Приложение 1. Медицинское заключение на ребенка - инвалида в возрасте до 16 лет

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Код формы по ОКУД ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

Код учреждения по ОКПО └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

│ Медицинская документация

│

Минздрав РСФСР │ форма │ │ │3│2│5│/│У│ Утв.

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование учреждения │ Минздравом РСФСР │1│4│1│2│7│9│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ N │ │1│2│6│5│

│ └─┴─┴─┴─┴─┘

────────────────────────────────┴─────────────────────────────────

Главный врач ____________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Зам. главного врача по медицинской части

Лечащий врач ______________ __________

(Ф.И.О.) (подпись)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Код формы по ОКУД ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

Код учреждения по ОКПО └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Минздрав РСФСР Медицинская документация │

│Наименование учреждения форма │ │ │3│2│5│/│У│ Утв. │

│ _______________ │

│ Минздравом РСФСР │1│4│ │1│2│7│9│ │

│ N │ │1│2│6│5│ │

│ ___________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения

3. Ф.И.О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) _____________

__________________________________________________________________

4. Место жительства родителей (опекуна) __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Патологическое состояние ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

соответствует разделу _______ пункту ________ подпункту __________

"Медицинских показаний, при которых ребенок в возрасте до 16 лет,

признается инвалидом", утвержденного Приказом Минздрава РСФСР от

"__" ______________ 19__ года N ______

Требует обеспечения:

Вспомогательными бытовыми средствами (указать) ___________________

__________________________________________________________________

Автономными средствами передвижения: кресло - коляска, прогулочная

кресло - коляска (нужное подчеркнуть)

Действителен до "__" ______________ 19__ года

Дата переосвидетельствования "__" ________________ 19__ года

Главный врач ____________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Зам. главного врача по медицинской части

Лечащий врач ______________ __________

(Ф.И.О.) (подпись)

Направлено в районный (городской) отдел соцобеспечения

__________________________________

(дата)

__________________________________

(адрес)

Почтовая квитанция N __________________________________