Приложение N 1. Заявление (рапорт) (форма)

__________________________________________

(руководителю органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления,

подразделения, главе администрации

г. Байконура, в котором гражданин

состоит на учете в качестве нуждающегося

в жилых помещениях (в качестве имеющего

право на получение социальной выплаты

для приобретения жилого помещения)

от гражданина (гражданки) ________________,

(фамилия, имя

и отчество

(при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу ______

___________________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

дата рождения)

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________, в состав участников ведомственной

целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в

обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и

коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

В соответствии с подпунктом ______ пункта 5 Правил выпуска и реализации

государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной

целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в

обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и

коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. N 153

"Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных

сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание

государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате

жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан

Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для

приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным

сертификатом.

Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в

подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

__________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с

"__" _____________ ____ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _____________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ________;

дети:

сын (дочь) ___________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета _______________;

родители:

отец (мать) __________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

______________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета __________.

О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в

рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

___________________________________________________ ___________ ___________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных

и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной

целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в

обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и

коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона

"О персональных данных", со сведениями, представленными мной

в _________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации

г. Байконура)

для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления

мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого

помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________________________________ ___________ _________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

_____________________________________________________ ___________ _________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)

_____________________________________________________ ___________ _________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)