Приложение N 3. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных в рамках мероприятия ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" (форма)

Приложение N 3

к Правилам выпуска и реализации

государственных жилищных сертификатов

в рамках реализации ведомственной

целевой программы "Оказание

государственной поддержки гражданам

в обеспечении жильем и оплате

жилищно-коммунальных услуг"

государственной программы

Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным

жильем и коммунальными услугами

граждан Российской Федерации"

Список изменяющих документов

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 N 742,

от 04.07.2019 N 858, от 15.11.2019 N 1458)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

ВЫПИСКА

из реестра государственных жилищных

сертификатов, выданных в рамках мероприятия

________________________________________________

(наименование мероприятия)

ведомственной целевой программы "Оказание государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате

жилищно-коммунальных услуг"

государственной программы Российской Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным жильем

и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"

________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти,

выдавшего государственные жилищные сертификаты)

Приказ ответственного исполнителя государственной

программы от " " 20 г. N

N п/п

Государственный жилищный сертификат

Данные о владельце сертификата и членах его семьи

Субъект Российской Федерации, для приобретения жилого помещения на территории которого предоставлена социальная выплата

серия

номер

дата выдачи

размер предоставленной социальной выплаты (рублей)

фамилия, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата и членов его семьи

степень родства

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации

число, месяц, год рождения

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета

серия и номер

кем и когда выдан

Итого:

государственных жилищных сертификатов, суммарный размер социальной выплаты

рублей

__________________________ _________ ________________ "__" _____ 20__ г.

(должность уполномоченного (подпись) (ф.и.о.)

должностного лица органа

исполнительной власти

субъекта Российской

Федерации)

__________________________ _________ ________________ __________________

(должность уполномоченного (подпись) (ф.и.о.) (телефон)

лица, ведущего реестр)

М.П.

Примечание. В графе "степень родства" настоящего документа указывается степень родства по отношению к владельцу сертификата (супруг (супруга), мать, отец, сын, дочь), а в случае совместного проживания с владельцем государственного жилищного сертификата иных лиц, признанных в установленном порядке членами его семьи, в указанной графе делается отметка "прочие".