Приложение N 3. Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

Приложение N 3

к Порядку подтверждения основного вида

экономической деятельности страхователя

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний -

юридического лица, а также видов

экономической деятельности подразделений

страхователя, являющихся самостоятельными

классификационными единицами,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 22.06.2011 N 606н,

Приказа Минтруда России от 25.01.2017 N 75н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

┌──────┐ ┌─────┐

│ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выделении подразделений страхователя в самостоятельные

классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе

__________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального

страхования)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый

страхователем <1>

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды

экономической деятельности, которые не являются основным видом

экономической деятельности страхователя <1>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов

экономической деятельности к классу профессионального риска,

утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации

от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,

положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные

подразделения в самостоятельные классификационные единицы и

отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с

осуществляемыми ими видами экономической деятельности.

Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной

единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом

по организации.

Приложение <2>: на __ листах.

Руководитель организации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.

<2> Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).