Приложение N 3. Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

┌──────┐ ┌─────┐

│ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выделении подразделений страхователя в самостоятельные

классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе

__________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного

и социального страхования)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый

страхователем <1>

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды

экономической деятельности, которые не являются основным видом

экономической деятельности страхователя <1>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

экономической деятельности)

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов

экономической деятельности к классу профессионального риска,

утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации

от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,

положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные

подразделения в самостоятельные классификационные единицы и

отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с

осуществляемыми ими видами экономической деятельности.

Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной

единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом

по организации.

Приложение <2>: на __ листах.

Руководитель организации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)