Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

АКТ

обследования помещения (многоквартирного дома)

N ________________________ _______________________________________

(дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения (многоквартирного дома),

в том числе наименования населенного пункта и улицы,

номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность

и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома)

по заявлению _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -

для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного

дома) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих

строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и

механизмов и прилегающей к зданию территории _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям

с указанием фактических значений показателя или описанием

конкретного несоответствия _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________

_________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)