Приложение N 11

Руководителю __________________________

(наименование органа

Штамп исправительного _______________________________________

учреждения социальной защиты населения)

"__" _____ 20__ г. из ________________________________________

(наименование исправительного учреждения)

__________________________________________________________________

освобождается ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________,

год и место рождения)

отбывавший(ая) наказание _________________________________________

(по какой статье (статьям) Уголовного

__________________________________________________________________

кодекса Российской Федерации, мера наказания)

До осуждения проживал(а) _________________________________________

(точный адрес,

__________________________________________________________________

если не имел постоянного места жительства, указать)

Наличие родственников ________________________________________

Осужденный(ая) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

изъявил(а) желание после освобождения проживать в доме инвалидов и

престарелых из-за ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать причину: является инвалидом I или II группы,

престарелый возраст, болезнь)

Сообщая об изложенном, прошу направить _______________________

(фамилия и инициалы)

в дом инвалидов и престарелых.

О результатах рассмотрения прошу сообщить в __________________

__________________________________________________________________

(наименование исправительного учреждения)

Начальник ________________________