2. Сведения о получателе услуг

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия <10>:

имя <11>:

отчество (при наличии) <12>:

б) дата рождения <13>:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования <14>:

г)

страховой

номер

индивидуального

лицевого

счета

гражданина

в

системе

индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС) <15>:

д) адрес места жительства <16>:

е) наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан <17>: