2. Сведения о получателе услуг

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия <100>:

имя <111>:

отчество (при наличии) <122>:

б) дата рождения <133>:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования <144>:

г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС) <155>:

д) дата поступления получателя услуги на роды в медицинскую организацию, оказывающую

медицинскую помощь в период родов <31>:

е) дата и время родов <32>:

ж) исход родов по Международной классификации болезней и проблем, связанных

со здоровьем <33>:

з) число детей у получателя услуги, включая рожденных ранее <34>:

и) сведения о смерти получателя услуги (в случае смерти получателя услуги) <35>:

к) данные о новорожденном ребенке (детях) (пол, рост, вес) <36>:

л) сведения о смерти новорожденного ребенка (детей) (в случае смерти новорожденного ребенка (детей) <37>: _______________________________________________________________________________________

1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период родов Талон 3-1 родового сертификата (на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка (детей)