I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной

__________________________________________________________________

власти субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование органа исполнительной

__________________________________________________________________

власти субъекта Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Расчетный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность │ │ │ │ │ │ │

неработающего └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

населения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

банка N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель ___________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Главный бухгалтер ___________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Руководитель ______________

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _________________

(подпись)

"__" _____________ 20__ г.