II. Сведения о регистрации страхователя

I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

(частный нотариус, адвокат, физическое лицо,

заключившее трудовой договор с работником, а также

выплачивающее по договору гражданско-правового

характера вознаграждения, на которые в соответствии

с законодательством Российской Федерации начисляются

налоги в части, подлежащей зачислению в фонды

обязательного медицинского страхования)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) для физического

лица должен содержать 12 знаков (Приказ МНС РФ от 03.03.2004

N БГ-3-09/178).

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место жительства _________________________________________________

Место осуществления деятельности _________________________________

Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и

подтверждающих его регистрацию по месту жительства _______________

__________________________________________________________________

(наименование документа)

__________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документы, на основании которых осуществляется деятельность

(выплачивается вознаграждение физическим лицом) __________________

__________________________________________________________________

(наименование документа: лицензия на право нотариальной

деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)

__________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой

срок, дата, номер, срок действия договора)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Подпись заявителя ________________

Телефон заявителя ________________

"__" _____________ 20__ г.

II. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации Регистрационный номер

"__" ___________ 20__ г. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя

выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.

________________________________________

I. Сведения о заявителе Приложение N 3. Заявление органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании