Стр. 6 - 7

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Р │

│ IV. Отметки о профилактических V. Заключение врача о О │

│ прививках допуске к работе по С │

│ результатам медицинского П │

│ обследования О │

│ Т │

│ ┌────┬─────────┬────────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │

│ │Дата│Наимено- │ Подпись, │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │

│ │ │вание │ печать │ │ │ врача │подпись и │ Б │

│ │ │прививки │ │ │ │ │личная пе-│ Н │

│ │ │(вакци- │ │ │ │ │чать врача│ А │

│ │ │нация и │ │ │ │ │ │ Д │

│ │ │ревакци- │ │ │ │ │ │ З │

│ │ │нация) │ │ │ │ │ │ О │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴─────────┴────────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │

│ │

├────┐ N 0000000 ┌────┤

│ 6 │ │ 7 │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘