Приложение 4. Акт

Утвержден Решением _________________

__________________ исполкома Советов

народных депутатов N _______________

"___" ______________________ 19__ г.

АКТ

Город, район (поселок) ___________ N _______ "___" _______ 19__ г.

Междуведомственная комиссия, назначенная решением ____________

__________________________________________________________________

(название Совета Министров или исполкома, назначившего

________________________________________________________________ ,

комиссию, дата и N решения)

в составе зам. председателя ______________________________________

(районного, городского, районного в городе)

исполкома Совета народных депутатов тов. _________________________

(председатель), представителя Управления жилищного (коммунального)

хозяйства исполкома тов. __________________, представителя отдела

главного архитектора тов. ___________________, представителя бюро

технической инвентаризации тов. __________________, представителя

Государственного санитарного надзора тов. ______________________,

представителя Государственного пожарного надзора тов. ____________

при участии приглашенных экспертов _______________________________

(указать должность, организацию,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., в случае их отсутствия - прочеркнуть)

в присутствии представителя ______________________________________

(наименование организации - владельца дома)

тов. _____________________________________,

произвела по указанию (запросу, заявлению) _______________________

___________________ обследование жилого дома N ___________________

(жилой площади, находящейся в пользовании гр. ____________________

в кв. N _________ дома _________) (ненужное зачеркнуть) по _______

________________ ул. (пр-ту, шоссе, пер.) с целью ________________

__________________________________________________________________

Рассмотрев предъявленную документацию ____________________________

(перечислить всю предъявленную

__________________________________________________________________

документацию или перечислить ее в Приложении к акту)

и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на

"___" _________ 19__ г., комиссия установила следующее:

1. ___________________________________________________________

(приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире

__________________________________________________________________

и занимаемой съемщиком жилой площади: год постройки, группа

__________________________________________________________________

капитальности; этажность; инженерное оборудование; отдельная или

__________________________________________________________________

коммунальная; этаж; состав квартиры и жилой площади, находящейся

__________________________________________________________________

в пользовании съемщика; смежные, проходные, изолированные,

__________________________________________________________________

количество съемщиков и пр.)

2. ___________________________________________________________

(указываются техническое состояние здания (помещения);

__________________________________________________________________

характер явления; причины и степень нарушений; объем и характер

__________________________________________________________________

повреждений, отклонений от норм)

3. ___________________________________________________________

(указываются меры, которые необходимо принять для обеспечения

__________________________________________________________________

безопасности или нормальных условий проживания жильцов)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании изложенного выше комиссия считает, что квартиры

(жилые помещения квартир) N ______________________________________

жилого дома N (в целом жилой дом N)

─────────────────────────────────── корпус _______________________

(ненужное зачеркнуть)

по __________ ул. (пер., пр-ту, шоссе) в городе (поселке) ________

____________ согласно требований п. п. ____________ "Положения по

оценке непригодности жилых домов и жилых помещений

государственного и общественного жилищного фонда для проживания"

следует отнести к категории

пригодных (непригодных)

──────────────────────────────────────────────────────────────────

(указывается группа в соответствии с п. 3.4).

Председатель комиссии:

Зам. председателя исполкома ___________________

Совета Народных депутатов ___________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Члены комиссии:

__________________________ управления жилищного

(коммунального) хозяйства _____________________ ________________

(указать должность) (Ф.И.О) (подпись)

_______________________________ отдела Главного

архитектора ___________________________________ ________________

(указать должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________________ бюро технической

инвентаризации _______________________________ ________________

(указать должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_________________________ управления пожарного

надзора ______________________________________ ________________

(указать должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Эксперты:

______________________________________________ ________________

(указать должность, организацию,

______________________________________________ ________________

Ф.И.О.)