Приложение 5. Справка

СПРАВКА

"____" __________________ 19__ г. N _____________

_________________________________________________

(место выдачи справки)

О признании жилого дома (жилого помещения) в доме

_________________________________________________

(адрес)

непригодными для постоянного проживания

Удостоверяется, что занимаемые нанимателем ___________________

(Ф.И.О.)

помещения (часть занимаемых помещений) величиной ___________ кв. м

жилой площади в квартире N _______ дома N _______ по улице _______

_________________ решением исполнительного комитета ______________

районного (городского) Совета народных депутатов от "__" __ 19_ г.

N _____________ признаны непригодными для проживания.

Настоящая справка выдана тов. ________________________________

(Ф.И.О.)

для представления ________________________________________________

(наименование органа)

Начальник жилищно-эксплуатационной

организации _____________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)