Приложение 4. Справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, взносам (Форма N 39-1)

СПРАВКА N ____

О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ ПО НАЛОГАМ, СБОРАМ, ВЗНОСАМ

по состоянию на "__" __________ 200_ г.

ИНН ___________________________, КПП _____________________________

Наименование организации или Ф.И.О. предпринимателя без

образования юридического лица ____________________________________

Адрес налогоплательщика, плательщика сборов, взносов, налогового

агента ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌───────┬───┬─────┬─────┬─────────────┬──────┬─────────────┬───────┬─────────────┬───────┐

│Наиме- │КБК│ОКАТО│Пере-│Кроме того, │Пере- │Кроме того, │Пере- │Кроме того, │Пере- │

│нование│ │ │плата│отсрочено, │плата │отсрочено, │плата │отсрочено, │плата │

│налога,│ │ │(+), │рассрочено, │(+), │рассрочено, │(+), │рассрочено, │(+), │

│сбора, │ │ │недо-│в том числе │задол-│в том числе │задол- │в том числе │задол- │

│взноса │ │ │имка │в порядке │жен- │в порядке │жен- │в порядке │жен- │

│ │ │ │(-), │реструктури- │ность │реструктури- │ность │реструктури- │ность │

│ │ │ │руб- │зации, при- │(-) по│зации, при- │(-) по │зации, при- │(-) по │

│ │ │ │лей │остановлено │пени, │остановлено │налого-│остановлено │про- │

│ │ │ │<*> │к взысканию │рублей│к взысканию │вым │к взысканию │центам │

│ │ │ │ │по налогу │<*> │по пени │санкци-│по налоговым │за │

│ │ │ │ │ │ │ │ям, │санкциям │поль- │

│ │ │ │ ├──────┬──────│ ├──────┬──────┤рублей ├──────┬──────┤зование│

│ │ │ │ │сумма,│ до │ │сумма,│ до │<*> │сумма,│ до │бюджет-│

│ │ │ │ │рублей│(дата)│ │рублей│(дата)│ │рублей│(дата)│ными │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средст-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вами │

├───────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├───────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴───┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────┴──────┴───────┘

--------------------------------

<*> Суммы недоимки по налогам (сборам, взносам) и

задолженности по пени и штрафам показываются без учета (за

минусом) сумм отсроченных, рассроченных, в том числе в порядке

реструктуризации, и приостановленных к взысканию платежей.

Отдельной строкой указываются суммы денежных средств, списанных

банком с расчетного счета налогоплательщика, но не зачисленных

на счета по учету доходов бюджетов.

Руководитель

(заместитель руководителя) ______________ (_______________)

(подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа) М.П. "__" ____________ 200_ г.