Приложение № 4
к Разъяснениям о порядке и формах учета и отчетности поступления и расходования денежных средств фондов референдума инициативной группы по проведению референдума, инициативной агитационной группы
при проведении референдума Российской Федерации, утвержденным Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 22.02.2005 № 138/951-4
Форма № 4
СВЕДЕНИЯ
о расходовании средств, находящихся на специальном счете
фонда референдума инициативной группы по проведению референдума,
инициативной агитационной группы при проведении референдума
Российской Федерации *
По состоянию на 18 октября 2004 года
№ 00000
(номер регистрационного свидетельства инициативной группы по проведению референдума, инициативной агитационной группы,
№ 000000000000000000000
номер специального счета фонда референдума,
Мещерское ОСБ № 0000/0000 Сберегательного банка Российской Федерации, г. Москва, ул. Ильинка, 7
наименование и адрес филиала Сберегательного банка Российской Федерации)
Израсходовано средств за период  	с 11.10.2004 по 17.10.2004

Всего:	Двадцать миллионов десять тысяч триста рублей	в том числе:	
(сумма прописью)
Дата снятия средств со счета	Кому перечислены средства	Сумма в рублях	Виды расходов	Документ, подтверждающий расход	Основания для снятия денежных средств **	
1	2	3	4	5	6	

Примеры заполнения формы	
11.10.2004	Иванов Иван Иванович	13 500	Приобретение канцтоваров для организации сбора подписей	Расходный ордер	Чек	
					№			
					от			
						
11.10.2004	ИНН 0000000000,
ОАО “ПЕРЕКРЕСТОК”,
р/с 00000000000000000000
АБ “ТОКБАНК” г. Москвы	200 000	Приобретение канцтоваров для организации сбора подписей	Платежный	Счет	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№				
				от				
						
11.10.2004	ИНН 0000000000,
ОАО “Салют”,
р/с 00000000000000000000
АКБ “Альфа” г. Москвы	480 000	Оплата аренды помещения для участия в кампании референдума	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			

11.10.2004	ИНН 0000000000,
ОАО “СВЯЗЬ-ОФИС”,
р/с 00000000000000000000
АКБ “БАНК-ОЛД” г. Москвы	750 000	Оплата услуг связи	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
11.10.2004	ИНН 0000000000,
Типография “Радуга”,
р/с 00000000000000000000
Ивановское ОСБ № 8544 СБ РФ г. Иванова	3 000 000	Оплата изготовления агитационных плакатов	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
12.10.2004	ИНН 0000000000,
Автопредприятие № 1,
р/с 00000000000000000000
КБ “Инвест” г. Москвы	587 000	Оплата транспортных услуг	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
12.10.2004	Васильев Иван Иванович,
р/с 000000000000000000000
Хволынское ОСБ № 8189 СБ РФ г. Омска	25 800	Оплата услуг консультационного характера	Расходный ордер	Договор	
					№			
					от			
						
13.10.2004	Иванов Иван Иванович	150 000	Оплата аренды оборудования (ксерокс, компьютер, пищущая машинка и др.)	Расходный ордер	Договор	
					№			
					от			
					счет	
					№			
					от			
						
13.10.2004	ИНН 0000000000,
ЗАО “Квинт”,
р/с 00000000000000000000
АБ “Мост” г. Москвы	22 500	Оплата аренды оборудования (ксерокс, компьютер, пищущая машинка и др.)	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
14.10.2004	ИНН 0000000000,
ЗАО “Премьер-СВ”
р/с 00000000000000000000
АКБ “ВЕСТ” г. Твери	4 300 000	Оплата изготовления видеороликов	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
15.10.2004	ИНН 0000000000,
Редакция газеты
“Свобода слова”,
р/с 00000000000000000000
АКБ “ПРОМБАНК”
г. Москвы	3 864 500	Оплата размещения агитационных материалов в газете	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
15.10.2004	ИНН 0000000000,
клуб “ЧЕРРИ”,
р/с 00000000000000000000
КБ “Гута-банк” г. Москвы	242 000	Оплата аренды помещения для проведения встречи с участниками референдума	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
15.10.2004	ИНН 0000000000,
ЗАО “ГАЛЕРЕЯ”,
р/с 00000000000000000000
КБ “МОСТ” г. Курска	1 200 000	Оплата изготовления агитационных листовок	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			

15.10.2004	ИНН 0000000000,
ЗАО “Продюсерская
компания “Видео-Аудио”,
р/с 00000000000000000000
КБ “Альфа” г. Москвы	2 560 000	Оплата выступлений в эфире	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
15.10.2004	ИНН 0000000000,
Телеканал “РОСТОВ-ДОН”,
р/с 00000000000000000000
АКБ “Альфа” г. Ростова	1 250 000	Оплата выступлений в эфире	Платежный	Договор	
				(расчетный)	№			
				документ	от			
				№			счет	
				от			№			
					от			
						
15.10.2004	Сидоров Иван Семенович
16.11.1986 г.р., г. Москва,
ул. Арбат, 25, кв. 35	5 000	Возврат пожертвования, осуществленного гражданином, не достигшим 18 лет	Квитанция	-	
				№				
				от				
				к почтовому переводу		
15.10.2004	ИНН 1473927492
“GREEN PEACE”
р/с 00000000000000000000
КБ “НОРД”
г. Москвы	50 000	Возврат пожертвования, осуществленного международной организацией	Платежный	-	
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
15.10.2004	ИНН 1109283001
Администрация
г. Орла
р/с 00000000000000000000
КБ “ВЕСТ”
г. Орла	200 000	Возврат пожертвования, осуществленного органом государственной власти	Платежный	-	
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
15.10.2004	ИНН 00000000000,
ЗАО “СЕРВИС”, 21.01.2004,
р/с 00000000000000000000
КБ “РОСТ-БАНК”
г. Рязани	100 000	Возврат пожертвования, осуществленного юридическим лицом, зарегистрированным менее чем год назад	Платежный		
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
15.10.2004	Галкин Виктор Степанович,
31.10.1960 г.р., г. Томск,
ул. Некрасова, 37, кв. 117,
Паспорт: 00 00 000000	500 000	Возврат части пожертвования гражданина, превышающей установленный размер пожертвования	Платежный		
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
15.10.2004	ИНН 00000000000,
ЗАО “Волна”, 01.12.1996,
р/с 00000000000000000000
КБ “ЛОРИ-БАНК”
г. Москвы	500 000	Возврат части пожертвования юридического лица, превышающей установленный размер пожертвования	Платежный		
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
15.10.2004	Территориальное управление федерального казначейства (финансовый орган) раздел, параграф, символ банка 20, номер счета	10 000	Перечисление пожертвования, поступившего от анонимного жертвователя в доход бюджета	Платежный		
				(расчетный)		
				документ		
				№				
				от				
						
Исходящий остаток:  	Три миллиона двести семьдесят одна тысяча семьсот рублей
(сумма прописью)
Руководитель  	

филиала Сберегательного банка
Российской Федерации №			М.П.				
				(подпись, дата, инициалы, фамилия)